ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Это опасное заболевание, если с ним не бороться, грозит гангреной и может закончиться ампутацией пораженной конечности.Об его симптомах, методах диагностики и лечении рассказали главный врач Запорожской обласной больницы Сергей Тяглый, заведующий отделением сосудистой хирургии, кандидат медицинских наук Леонид Карнаух и главный ангиохирург Запорожской области, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии, лауреат Государственной премии Александр ГУБКА.
ПОЧЕМУ НАРУШАЕТСЯ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ В КОНЕЧНОСТЯХ
— Сергей Васильевич, что такое облитерирующий атеросклероз?
— Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей вызывается нарушением проходимости сосудов из-за закрытия их просвета на каком-то участке, в результате чего происходит острое или хроническое нарушение кровоснабжения в органе или части тела. Его развитию способствуют: сахарный диабет, гиперлипидемия (высокое содержание в крови жира), гипертензия (повышенное артериальное давление), увеличение веса, никотиновая интоксикация, пожилой и старческий возраст. К факторам риска также относят: полицитемию (повышенное содержание гемоглобина в крови), хронические инфекции, психосоциальные стрессовые ситуации, лечение эстрогенами. При этом возникает сужение просвета артерий нижних конечностей.
Еще хочу обратить внимание на то, что облитерирующий атеросклероз как, впрочем, и многие другие заболевания сосудов, в последние годы существенно «помолодел». Если раньше мы впервые выявляли это заболевание у пациентов старшего возраста, то сегодня вынуждены констатировать уже тяжелые формы его развития у людей 40—50 лет.
У пациентов в молодом возрасте это заболевание проявляет себя более агрессивно, чем у пожилых людей. Это объясняется тем, что у молодых людей все обменные процессы в организме происходят более интенсивно. Облитерирующий атеросклероз, как следствие нарушения этих процессов, в частности липидного обмена, приводит к отложению холестерина в сосудистой стенке и образование так называемых бляшек, сужающих или полностью закрывающих просвет сосуда, что, собственно, и становится причиной нарушения кровоснабжения мышц и тканей нижних конечностей . В тяжелых случаях могут развиться трофические язвы и гангрена, что может привести к ампутации конечности.
У людей старшего возраста обменные процессы замедляются, соответственно, болезнь становится менее агрессивной. Однако не прекращается. Результаты мониторинга ситуации, проведенного исследовательскими компаниями, свидетельствуют, что среди мужчин в возрасте 40—50 лет у 7% выявляют облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. В возрасте от 60 лет — у 15%, от 70 лет — у 23—25%.
Впрочем, женщины тоже подвержены этой болезни, хотя и в несколько меньшей степени. Ведь причины, способствующие ее развитию, — это вредные привычки (курение, алкоголизм), пренебрежение здоровым образом жизни (стрессы, низкая физическая активность — гиподинамия, избыточный вес, несбалансированное питание — потребление большого количества вредных продуктов), а также ряд других факторов риска — наследственная предрасположенность, сопутствующие заболевания: высокое артериальное давление, сахарный диабет. Загрязнение окружающей среды усиливает негативное воздействие на организм человека и способствует развитию этого заболевания.
СИМПТОМЫ, КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ НАСТОРОЖИТЬ
— Александр Викторович, от чего зависит успех лечения этого заболевания?
— Успех лечения зависит, прежде всего, от точности поставленного диагноза и обеспечения широкого спектра медицинских возможностей для ведения пациента. Если взять областную больницу, она оснащена высокотехнологичным диагностическим и хирургическим оборудованием, что обеспечивает оказание надлежащей квалифицированной медицинской помощи в полном объеме. Сегодня запорожцам и нашим гостям доступны инновационная диагностика и эффективное лечение такого заболевания, как облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, на уровне европейских стандартов. К сожалению, пациенты зачастую обращаются за такой помощью только тогда, когда болезнь уже переходит в запущенную стадию.
— Леонид Петрович, что самое первое должно насторожить больного и побудить обратиться к ангиохирургу?
— Отсутствие пульса на ноге. Боль, мышечный спазм, усталость в ногах при ходьбе. Например, человек проходит 100 метров, и возникает приступ боли в мышцах ног, заставляет его остановиться, через некоторое время боль проходит, и он может идти дальше. Именно такую боль называют перемежающейся хромотой. С прогрессированием заболевания уменьшается расстояние, которое можно пройти без остановки.
Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к появлению постоянной боли в пальцах или стопе не только при ходьбе, но и в покое. Далее — тяжелая боль, онемение конечностей, незаживающие раны на пальцах или голенях. Шелушение кожи, трещины на коже, которые могут стать входными воротами для инфекций, гангрена (почернение пальцев).
Главное — начать лечение как можно раньше, тогда есть надежда обойтись без тяжелых оперативных вмешательств и ощутимо улучшить качество жизни пациента. Мы готовы противопоставить болезни современные методики ее лечения. Ежедневно в поликлинике областной больницы амбулаторно-консультативный прием ведут два сосудистых хирурга. Поэтому попасть к нам на консультацию вполне реально в день обращения. Кроме того, в приемном отделении стационара обеспечивается круглосуточное дежурство наших специалистов.
Если появились настораживающие симптомы, такие, скажем, как отсутствие пульса на ноге, нужно немедленно обращаться за помощью, сначала по месту жительства к участковому хирургу или терапевту. А они уже направят к нам. При правильной диагностике и терапии пациенту удастся избежать инвалидизации, что неизбежна при ампутации конечности. Впрочем, статистика подтверждает, что даже успешно проведенная операция (ампутация гангренозной конечности, происходит из-за прогрессирования атеросклероза сосудов ноги и если поздно начато его лечение) не гарантирует пациенту долгую жизнь. По статистике, у более 70% случаев после ампутации пациенты умирают в течение 5—7 лет от инфаркта или инсульта.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
— Доктор, какие методы диагностики применяют для обследования больных?
— Прежде всего, хочу обратить внимание на диагностику, проводимую у нас и которую должны пройти пациенты, чтобы получить адекватное и эффективное лечение.
Ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Позволяет определить уровень атеросклеротического закупоривания и степень кровоснабжения конечных отделов пораженной конечности.
Рентгеновская ангиография. Она позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (полное закупоривание или сужение).
Спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная контрастная ангиография не уступает рентгеновской по качеству информации, но не нуждается в госпитализации и отличается высокой безопасностью для пациентов, ведь контраст вводится внутривенно.
Опираясь на результаты исследования, врач назначает соответствующее лечение.
ЛЕЧЕНИЕ: КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Консервативное лечение предусматривает уменьшение скорости прогрессирования атеросклероза, снижения риска тромботических осложнений. Для постоянного приема можно рекомендовать препараты, снижающие уровень холестерина, расширяющие сосуды, улучшающие текучесть крови и уменьшающие риск образования тромбов.
Терапевтические средства дают положительный эффект лишь после многомесячного приема, и в подобной ситуации их следует рассматривать как обязательное дополнение к хирургическому лечению.
Хирургическое вмешательство показано при значительном снижении качества жизни из-за атеросклеротических поражений. Заключается в удалении атеросклеротической бляшки, которая перекрывает просвет артерии, или создании обходного пути для кровотока (шунтирование).
— А можно подробнее остановиться на хирургических методах лечения?
— Аортобедренное шунтирование или протезирование артерии — пуск крови по искусственному сосуду в обход препятствия. При одностороннем поражении артерий таза (подвздошных артерий) синтетический протез пришивают выше и ниже закупоривания, и кровь идет в обход. Этот протез размещается или параллельно к закупоренной артерии (шунтирование), или вместо нее (протезирование). Для доступа к сосудам делают срединный или боковой разрез живота и второй разрез — в паху, здесь протез пришивают к бедренным артериям.
Аортобедренное бифуркационное шунтирование (АББШ). Если закрыты обе подвздошные артерии, пришивают так называемый бифуркационный протез. Пациенты еще называют его «штаны». Для этого также делается разрез по средней линии живота, иногда боковой. Дополнительно нужны еще два разреза в паху, с двух сторон, чтобы пришить здесь протез к сосудам бедер. Протезы аорты не отторгаются, не разрываются и верно служат в течение всей жизни больного.
Операцию чаще всего выполняют под эпидуральной анестезией (установка тонкого катетера проводится в пояснице в области корешков спинного мозга) и общим обезболиванием (наркоз). Применение эпидуральной анестезии позволяет в несколько раз уменьшить дозировку препаратов по сравнению с общим обезболиванием.
Бедренно-подколенное шунтирование или протезирование — пуск крови по искусственному сосуду в обход препятствия. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование, т.е. создается пуск крови в обход закрытой бедренной артерии. В качестве шунтирующего материала используют как синтетический протез, так и автовену. Делается разрез в паху, протез пришивается к бедренной артерии, затем специальным каналом протез выводится в нижнюю часть бедра и пришивается к подколенной артерии.
Реконструкция глубокой бедренной артерии (профундопластика) — методика восстановления кровотока по стволу глубокой артерии бедра путем пластического расширения его диаметра. Профундопластика выполняется с использованием автовенозных, автоартериальных, ксеноперикардиальных или синтетических заплаток из тетрафторэтилена. Профундопластика показана при гемодинамически значимой облитерации глубокой вены бедра; может выполняться изолированно или в дополнение к шунтирующей операции. Для более устойчивого удаленного результата профундопластика нередко дополняется ендартериотомией и поясничной симпатэктомией. Следствие профундопластики — уменьшение боли, заживление язв и сохранение конечности.
Ангиопластика — медицинская процедура, которая раскрывает закупоренные или суженные сосуды нехирургическим путем. Такую процедуру выполняет специалист — интервенционный радиолог или рентгенохирург. При ангиопластике врач вводит миниатюрный баллон, прикрепленный к тонкой трубке (катетер), в кровеносный сосуд через небольшой, размером с кончик карандаша, надрез на коже. Под контролем рентгеноскопии катетер проводится к месту сужения артерии. Достигнув поврежденного участка, баллон раздувают, чтобы увеличить просвет и улучшить кровообращение в сосуде.
Наиболее частым показанием для ангиопластики является закупоривание или сужение артерий, вызванное атеросклерозом. Обычно процедура ангиопластики длится около 1—2 часов, иногда — дольше. Ангиопластика проводится под местной анестезией, поэтому больной может испытывать лишь некоторое давление в месте пункции в течение всей процедуры.
Стентирование — наиболее щадящий метод хирургического лечения при сужении сосудов. В ходе процедуры специальный катетер вводится в сосуд на бедре или руке под местным обезболиванием и проводится к месту сужения коронарной артерии. Затем в сосуд вводят специальное приспособление (стент), расширяющее просвет сосуда, это приводит к восстановлению нормального кровотока. Процесс установки стента контролируется с помощью рентгеновского монитора. Для уверенности закрепления стента на сосудистой стенке баллончик раздувают несколько раз. Эффективность операции достаточно высока.
Широкие возможности моделирования артериального просвета позволяют значительно расширить показания для вмешательств у больных с окклюзией артериального просвета. Появление стентов сократило количество операций, которые выполняли при острых артериальных осложнениях ангиопластики. Увеличение надежности и безопасности реконструкций артериального сосудистого русла позволяет широко использовать эти методы в группах больных с сопутствующими факторами риска, которые увеличивают прогноз оперативного лечения.
Основным экономическим эффектом стентирования является значительное сокращение длительности пребывания больного в стационаре и возвращение к активному образу жизни.
Всем больным после операции стентирования назначаются препараты, препятствующие тромбообразованию.
Елена ПЕТРЕНКО.
